Nom : 
                             Prénom : 
                  Date de naissance : 
                            Adresse : 
                        Code postal : 
                              Ville : 
                                      Numéro de téléphone
                               Fixe : 
                           Portable :   De quel opérateur : 

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        Vous remplissez cette fiche pour quelle discipline ? Natation 
                                                             Vélo 
                                                             Course à pied 
                                                             Triathlon 
                                                             Préparation physique
                                                      Autre  
          
                                        
                De combien d'heures d'entraînement disposez-vous ?
               Par semaine au maximum : 
                En combien de séances : 
                
                                      Détaillez par discipline...
                                      
                           Natation :    Vélo : 
                      Course à pied :   Autre : 

                        Quels sont vos objectifs chronométriques pour la saison ?
                        
                                      En natation
                             100 NL : 
                             400 NL : 
                            1500 NL : 
     Maximum de mètres en une heure : 

                                      En course à pieds
                              1000m : 
                              2000m : 
                              5000m : 
                             10000m : 
     Maximum de mètres en une heure : 

                                      A vélo
                              10 Km : 
                              20 Km : 
                              40 Km : 
                             100 Km : 

     Est-ce que vous souhaitez atteindre un niveau ou une compétition en particulier ?
     

     Observation(s) particulière(s)
     

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